“滬惠?!贝驑?“惠民?!比绾巫叩酶h

2021-12-11 09:09:15

一年保費幾十元至上百元,保障額度超數十萬元,不限年齡、職業、健康狀況……近1年多時間,140多款城市定制型商業醫療保險(即“惠民?!?業務在各地雨后春筍般涌現,參保人數近9000萬。

今年7月1日正式生效的“滬惠?!备撬⑿铝恕盎菝癖!眴蝹€項目首年參保人數之最。但隨之而來的,是這一標桿產品“4個月已賠付2.2億元”的數據,在被肯定實實在在惠及百姓的同時,也引來了業界對于“高賠付率能讓‘惠民?!叨噙h”的擔憂。

好事辦好,更要辦久。賠付率過高,影響可持續經營;賠付率太低,普而不惠。對于剛剛起步的“惠民?!表椖慷?,從產品設計、科學定價、運營推廣,到理賠服務、科技平臺賦能,在未來持續經營的過程中,需發揮各方集體智慧,協同作戰。

(7月1日至10月31日)

4個月賠付2.2億元

“滬惠?!被菝裰嗟某杀究剂?/strong>

作為上海首款普惠型城市定制型商業醫療保險產品,“滬惠?!睆?月27日正式發布到6月30日本年度投保通道關閉,參保人數累計超739萬人,創下“惠民?!眴蝹€項目首年參保人數之最,參保率達38.5%。這對于基本醫保參保人數約1900萬的上海來說,相當于不到3人就有1人投保了“滬惠?!?。

這與當地醫療保障及銀保監部門、大數據中心、保險同業公會等相關部門聯合支持推動,以中國太保壽險為首的9家保險公司建立“共保體”風險共擔模式,醫??ㄖЦ侗YM和家庭共濟模式等創新舉措的合力助推,不無關系。

從更深層次的角度去探討,“惠民?!钡谋l式增長并非偶然,與健康中國戰略的實施、民眾健康意識的提高、政府職能的轉變及國家醫改等因素密切相關。

作為一款兼具普惠型和公益性的商業保險,“惠民?!迸c基本醫保存在邊界,即“惠民?!笔腔踞t保的補充,是報銷基本醫保不報銷的部分,它拓展了現有醫保體系的廣度和深度,為構建多層次的醫療保障體系探索出一條新道路。但同時,早期缺乏頂層設計帶來的一些問題也逐漸暴露,亟需在不斷革新中升級和完善。

以“滬惠?!睘槔?,截至10月31日,“滬惠?!鄙?個月,累計賠付保險金額2.2億元,單次最高賠付額30萬元,受理理賠申請人次近5萬人,獲賠人次4.5萬余人,結案率96%,平均結案時長2.4個工作日,理賠申請電子診療數據應用率67%,客戶一次性提交資料完成理賠的案件占比90%。

業內人士算了一筆賬:按739萬人參保人數、人均1年保費115元來計算,今年“滬惠?!崩塾嫳YM收入約8.5億元。然而,生效4個月已賠付2.2億元,在剩余8個月內,若賠付金額繼續大幅攀升,難道“滬惠?!币媾R首年就“賠穿”的局面?

針對這些討論,“滬惠?!笔紫斜9局袊垭U“惠民?!表椖肯嚓P負責人對記者說,賠付得多,說明老百姓確實享受到了實惠,解決了一部分人群真切的醫療需求,符合“惠民?!蓖瞥龅某踔?。當然,賠付率過高也會影響保險公司參與的積極性,保險公司追求的是高質量可持續發展。

據太保壽險上述負責人介紹,“滬惠?!碑a品設計是在對上海歷史醫療數據準確分析的基礎上,結合自愿參保的特點,整體風險評估后確定的。從目前情況看,“滬惠?!辟r付情況仍然符合產品定價測算預期,賠付率總體可控。尤其是從最近1個多月的數據看,賠付已基本趨于平穩。

“惠民?!笨茖W的精準定價,對保險公司提出了很大挑戰,也是對保險公司專業能力的一次實戰檢驗。

隨著各地“惠民?!表椖抠r付情況逐步明朗,未來的產品設計還需要基于年度賠付情況重新測算,并在政府指導下調整產品責任或費率。在項目持續發展中秉承穩健經營、長期發展的理念,探索普惠保障和商業利益之間的平衡,最終實現保險公司保本微利下的惠民利民。

好事辦好更要辦久

“惠民?!敝卦谛蟹€致遠

“滬惠?!币l的業內討論,正是“惠民?!表椖客瞥鲆詠砀鞣接^點的縮影。在業內人士看來,涉及民生福祉的商業保險,應遵循盡力而為、量力而行的基本原則,好事辦好,更要辦久,辦好辦久的基礎是政府受益、社會受益、消費者受益、承辦企業保本微利。

參保率、續保率是“惠民?!表椖靠沙掷m推進的重要前提和關鍵要素。若參保率過低,保險公司無法避免虧損,無法長期經營此類業務,產品持續性面臨挑戰。全國范圍內,“惠民?!碑a品的參保率差異較大,最低不足1%,最高達89%,普遍在1%至15%之間。其中,大部分“惠民?!表椖烤幱诳蛻魠⒈B屎彤a品保障水平雙低的情況。

截至目前,太保壽險參與全國“惠民?!表椖?3個,其中,7個項目為首席承保人,在全國近9000萬“惠民?!眳⒈H巳褐?,太保壽險覆蓋2000余萬參保人,占比近四分之一。尤其是在上海,浙江紹興、衢州、嘉興,山東淄博等地的主承保實踐中,太保壽險在產品開發、系統運營、理賠服務等方面積累了豐富經驗,對業務政策和發展方向有著深入理解與研究。

“為實現‘惠民?!a品的可持續經營,參保率不宜過低?!碧垭U上述負責人深有感觸。而政府部門在“惠民?!表椖可系闹笇еС至Χ燃肮脖DJ降?,均對參保率起著關鍵性作用。充分發揮相關政府部門的指導力量,結合保險公司較好的地推能力,可有效提升“惠民?!表椖康膮⒈B?。

“滬惠?!眲撔滦酝瞥觥肮?私域、線上+線下、激勵相容、風險共擔”的上海模式,建立公域、私域差異化宣傳推廣,全面調動各共保體成員的積極性。浙江的“惠民?!表椖康某斜G闆r高于全國整體水平,形成“惠民?!眳⒈B实母叩?,這背后自然是離不開政府部門的大力支持。

此外,保險公司也需得到政府部門指導下的醫保數據賦能支持。太保壽險上述負責人坦言,“惠民?!钡漠a品設計,之所以能突破傳統保險的門檻設定,兼具不限年齡、不限健康狀況、價格普惠等突出亮點,得益于在政府部門指導下強化了醫療保障領域的數據賦能,能對參保人的歷史醫療費用發生情況、增長率、既往癥比例、疾病發生率等指標進行量化分析。

同時,保險公司還應在需求端發力,充分考慮產品測算的逆選擇風險與賠付超預期風險,建立經驗數據庫及場景化不同生命周期、參保群體的開發設計能力。業內人士建議,政府相關部門可協同保險公司共同探索,合理制定正面及負面清單、項目動態調整機制,保費可按照周期性賠付率動態調整,以保障項目長效運營。

一位參與“惠民?!遍_發的保險公司產品部負責人表示:“建議將長期思維貫穿于設計、運營管理的各個環節,堅持動態、平衡、總體、周期性等理念,以3至5年為一個周期,在產品的設計期增強風險意識、堅持保本微利和風險可控,在項目運營期建立產品回溯機制,及時根據參保和理賠情況,相應調整方案,真正實現項目長期、均衡的可持續發展?!?/p>

買了就能一勞永逸?

消費者保險意識待深化

在經歷萌芽期、探索期、爆發期及規范發展期這四個階段后,“惠民?!睒I務可提升居民保障水平這一顯著特征,已為多數消費者所肯定。但在具體保障范圍等方面,部分保險消費者對“惠民?!比杂胁簧僬`讀。

不少保險消費者認為,購買“惠民?!本涂梢粍谟酪?,可完全替代商業保險。然而,“惠民?!笔且豢钛a充醫療保險,解決的是老百姓在基本醫保和大病醫保之后的醫療費用報銷問題,在報銷范圍、起付線等方面都有一定的門檻要求。

如果消費者在社保目錄外藥品、專病及罕見病保障、健康管理,以及續保更穩定、保障范圍更寬、保障額度更足、免賠額相對更低、彌補康復費及營養費等收入損失方面有具體需求,建議除了投?!盎菝癖!?,還需搭配商業型醫療險和重疾險。

消費者教育方面,保險公司也應承擔起相應責任。記者在調研中了解到,為快速推廣“惠民?!睒I務,一些地區的部分保險公司業務人員在銷售時,或使用一些不規范的話術?!澳挲g大的消費者一定不要錯過”“這個比商業健康險更實惠”等說辭,容易讓部分健康人群誤以為買完“惠民?!本湍芤粍谟酪?。

事實上,“惠民?!庇械蛢r和政府參與的屬性,如果保險公司推廣到位,會使其成為很多低收入者和缺乏保險意識者擁有的人生第一份商業保險。在“惠民?!卑l生賠付后,消費者即能感受到保險的保障能力,從而被激發起更強的保險意識。消費者保險意識的覺醒,正是醫療保障體系走向成熟的重要基石。

雖然,目前“惠民?!表椖咳栽诿髦星斑M,但在政府部門、相關政策的支持下,相信在未來,這一惠民、利民、便民的業務,在撬動商業保險市場、構建國家多層次社會保障體系建設中擔當更加重要的角色。

(文章來源:上海證券報)

標簽: 惠民保 滬惠保 參保人數 保費 額度 年齡 健康狀況 城市

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